Status Bedah Ca Mamma

STATUS PASIEN
UJIAN BEDAH MAYOR

Nama : Nita Parisa, S. Ked
NIM : 04061001036

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
MRS : 22 juni 2010

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul benjolan pada payudara kanan sebesar kelereng. Dalam 2 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin membesar hingga sebesar telur ayam kampong tidak disertai nyeri, bengkak dan kemerahan pada kulit di sekitar benjolan.
Penderita tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain, leher dan aksila.
Penderita tidak mengeluh ada sesak nafas, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang dan nyeri kepala hebat.
Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 20 tahun, penderita memiliki 4 orang anak.
Riwayat menyusukan anak pada kedua payudara.
Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 12 tahun, siklus menstruasi teratur setiap akhir bulan dan menopause pada umur 48 tahun.
Riwayat pemakaian obat hormonal yaitu pil KB selama 3 tahun.
Riwayat operasi tumor payudara tidak ada.
Riwayat operasi tumor ginokologik tidak ada.
Riwayat radiasi dinding dada tidak ada.
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Pernafasan : 24 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,2 C
Kulit : Tidak ada kelainan
Kepala : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
KGB : Lihat status lokalis
Thorax : Lihat status lokalis
Abdomen : Tidak ada kelainan
Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
Regio Thorax
I : Tampak payudara kanan dan kiri tidak simetris.
Regio Mamma Dextra
I : Tidak tampak benjolan, retraksi putting (+), ulserasi (-), peau d’orange (-), dan nodul satelit (-)
P : Teraba massa ukuran 4x4x1 cm,dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada kulit dan nyeri tekan (-).
Regio Mamma Sinistra
I : Tidak tampak Benjolan
P : Tidak Teraba massa
KGB Axilla Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Axilla Sinistra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Supra Klavikula Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak Teraba massa.
KGB Supra Klavikula Sinistra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak Teraba massa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 12,1 g/dl
Ht : 36 vol%
Leukosit : 8300 /mm3
LED : 10 mm/jam
Trombosit: 231.000 /mm3
DC : 0/2/1/66/26/5
BSS : 99 mg/dl
Na : 139 mmol/l
K : 3,6 mmol/l
Waktu Perdarahan : 2’
Waktu Pembekuan : 8’
Pemeriksaan Chest X-Ray
Kesan : Tidak ada metastase ke paru.

DIAGNOSIS KLINIS
Tumor Mamma Dextra Suspek Ganas T4N0Mx.

PENATALAKSANAAN
– USG Abdomen (hepar)
– Rencana Operasi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: